MINISTÉRIO DA SAÚDE
Secretaria de Atenção à Saúde
Departamento de Ações Programáticas Estratégicas
Série A. Normas e Manuais Técnicos
Brasília – DF
2006
5
Protocolos de Complexidade Diferenciada
Saúde do TrabalhadorPerda
Auditiva
Induzida por
Ruído (Pair)
© 2006 Ministério da Saúde.
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parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que
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Série A. Normas e Manuais Técnicos
Tiragem: 1.ª edição – 2006 – 10.000 exemplares
Elaboração, distribuição e informações:
MINISTÉRIO DA SAÚDE
Secretaria de Atenção à Saúde
Departamento de Ações Programáticas Estratégicas
Área Técnica de Saúde do Trabalhador
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E-mail
: cosat@saude.gov.brHome page:
http://www.saude.gov.br/trabalhadorTexto
Alice Penna de Azevedo Bernardi
Ana Cláudia Fiorini
Everardo Andrade da Costa
Raul Nielsen Ibañez
Teresa Raquel Ribeiro de Sena
:Organização:
Márcia Tiveron de Souza
Organização da Série Saúde do Trabalhador:
Elizabeth Costa Dias
Marco Antônio Gomes Pérez
Maria da Graça Luderitz Hoefel
Fluxograma:
Cláudio Juliano da Costa
Ficha Catalográfi ca
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas
Estratégicas.
Perda auditiva induzida por ruído (Pair) / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde,
Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. – Brasília : Editora do Ministério da Saúde, 2006.
40 p. : il. – (Série A. Normas e Manuais Técnicos) (Saúde do Trabalhador ; 5. Protocolos de Complexidade
Diferenciada)
ISBN 85-334-1144-8
1. Perda auditiva. 2. Riscos ocupacionais. 3. Saúde ocupacional. I. Título. II. Série.
NLM WV 270
Catalogação na fonte – Coordenação-Geral de Documentação e Informação – Editora MS – OS 2006/0444
Títulos para indexação:
Em inglês: Noise-Induced Hearing Loss – NIHL
Em espanhol: Pérdida Auditiva Inducida por Ruido – Pair
EDITORA MS
Documentação e Informação
SIA, trecho 4, lotes 540/610
CEP: 71200-040, Brasília – DF
Tels.: (61) 3233-1774/2020
Fax: (61) 3233-9558
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editora.ms@saude.gov.brEquipe Editorial
Normalização: Juliane de Sousa
Revisão: Lilian Assunção e Daniele Thiebaut
Capa, projeto gráfi co e diagramação: Fabiano Bastos
:Impresso no Brasil /
Printed in BrazilSUMÁRIO
Apresentação,
51 Introdução, 7
1.1 Ruído, 8
2 Escopo,
132.1 Definição,
132.2 Tipo de protocolo,
132.3 Público-Alvo ,
132.4 Objetivo,
142.5 Benefícios,
143 Epidemiologia,
154 Metodologia de elaboração do protocolo,
165 Recomendações,
175.1 Diagnóstico,
175.1.1 Efeitos auditivos da exposição ao ruído,
175.1.2 Efeitos não-auditivos da exposição ao ruído, 20
5.2 Avaliação da Pair,
235.2.1 A avaliação dos efeitos auditivos da Pair,
235.2.2 Avaliação dos efeitos não-auditivos da Pair,
245.3 Diagnóstico diferencial,
255.3.1 Trauma acústico,
255.3.2 Mudança Transitória de Limiar (MTL),
265.3.3 Situações possíveis no diagnóstico,
275.3.4 Exposição ao ruído não-relacionada ao trabalho,
285.4 Tratamento e reabilitação,
285.5 Prevenção,
295.6 Notificação,
31Referências bibliográficas,
33Anexo, 39
Anexo A – Fluxograma,
395
APRESENTAÇÃO
A saúde, como direito universal e dever do Estado, é uma conquista
do cidadão brasileiro, expressa na Constituição Federal e regulamentada
pela Lei Orgânica da Saúde. No âmbito deste direito encontra-se a
saúde do trabalhador.
Embora o Sistema Único de Saúde (SUS), nos últimos anos, tenha avançado
muito em garantir o acesso do cidadão às ações de atenção à
saúde, somente a partir de 2003 as diretrizes políticas nacionais para a
área começam a ser implementadas.
Tais diretrizes são:
• Atenção Integral à Saúde dos Trabalhadores;
• Articulação Intra e Intersetoriais;
• Estruturação de Rede de Informações em Saúde do Trabalhador;
• Apoio ao Desenvolvimento de Estudos e Pesquisas;
• Desenvolvimento e Capacitação de Recursos Humanos;
• Participação da Comunidade na Gestão das Ações em
Saúde do Trabalhador.
Entre as estratégias para a efetivação da Atenção Integral à Saúde do
Trabalhador, destaca-se a implementação da Rede Nacional de Atenção
Integral à Saúde do Trabalhador (BRASIL, 2005), cujo objetivo é integrar
a rede de serviços do SUS voltados à assistência e à vigilância,
além da notificação de agravos à saúde relacionados ao trabalho em
rede de serviços sentinela (BRASIL, 2004)
1.1
na Portaria n.º 777/04, são: acidentes de trabalho fatais, com mutilações, com exposição a
materiais biológicos, com crianças e adolescentes, além dos casos de dermatoses ocupacionais,
intoxicações por substâncias químicas (incluindo agrotóxicos, gases tóxicos e metais
pesados), Lesões por Esforços Repetitivos (LER) e Distúrbios Osteomusculares Relacionados
ao Trabalho (Dort), pneumoconioses, Perda Auditiva Induzida por Ruído (Pair) e câncer relacionado
ao trabalho.
Os agravos à saúde relacionados ao trabalho, de notifi cação compulsória que constam6
Com o intuito de atender os trabalhadores com suspeita de agravos
à saúde relacionados ao trabalho, incluindo os procedimentos compreendidos
entre o primeiro atendimento até a notificação, esta série
de publicações
parâmetros para seu diagnóstico, tratamento e prevenção.
Trata-se, pois, de dotar o profissional do SUS de mais um instrumento
para o cumprimento de seu dever enquanto agente de Estado, contribuindo
para melhoria da qualidade de vida dos trabalhadores e, por
conseguinte, para a garantia de seu direito à saúde.
“Complexidade Diferenciada” oferece recomendações eMinistério da Saúde
Área Técnica de Saúde do Trabalhador
7
1 INTRODUÇÃO
Quando se estudam as perdas auditivas de origem ocupacional, devese
levar em conta que há outros agentes causais que não somente podem
gerar perdas auditivas, independentemente de exposição ao ruído,
mas também, ao interagir com este, potencializar os seus efeitos
sobre a audição. Entre outros, podem ser citados a exposição a certos
produtos químicos, as vibrações e o uso de alguns medicamentos.
Morata e Lemasters (1995) propuseram a utilização do termo “perda
auditiva ocupacional”, por ser mais abrangente, considerando o ruído,
sem dúvida, como o agente mais comum, mas sem ignorar a existência
de outros, com todas as implicações que estes pudessem originar em
termos de diagnóstico, medidas preventivas, limites de segurança, legislação,
etc.
Em 1996, o National Institute for Occupational Safety and Health
(NIOSH) publicou o
Ocupacional
incorpora não só a perda auditiva induzida por ruído, mas também
aquelas provocadas por exposições a solventes aromáticos, metais e
alguns asfixiantes, além de vibração, incentivando a pesquisa desses
e de outros fatores potencialmente geradores de perda auditiva
(FIORINI; NASCIMENTO, 2001).
Considerando que o conhecimento acumulado nessa área é bem maior
no que se refere à Perda Auditiva Induzida por Ruído (Pair) e que esse
Protocolo é destinado a toda rede de atenção à saúde do SUS, que deverá
iniciar um trabalho de identificação e notificação dos casos de
perdas auditivas relacionadas ao trabalho, optou-se por restringir esses
casos à Pair, acreditando que isso irá viabilizar o processo de notifi
Guia Prático para Prevenção de Perda Auditiva, utilizando o termo “perda auditiva ocupacional”, que8cação nessa fase inicial. O texto será revisto em outra oportunidade, a
partir das experiências da rede SUS.
1.1 Ruído
O ruído já faz parte do nosso dia-a-dia. E isso se inicia cada vez mais
cedo, pois é possível observar em gestantes que trabalham expostas a
níveis elevados de ruído, principalmente quando o trabalho é realizado
em turnos, desde lesões auditivas irreversíveis no feto (LALANDE;
HETÚ; LAMBERT, 1986) até problemas na gestação, como hipertensão,
hiperemese gravídica, parto prematuro e bebês de baixo peso (NURMINEN;
KURPA, 1989; NURMINEN, 1995; HARTIKAINEN et al., 1994).
Caso necessite de incubadora, o bebê ficará exposto a níveis de pressão
sonora de aproximadamente 61dB(A), que podem atingir até 130 ou
140dB(A), de acordo com as manobras realizadas (BESS; FINLAYSON;
CHAPMAN, 1979). Quando for para casa, o bebê, e depois a criança,
terá ao seu redor brinquedos que podem atingir 100dB(A) (CELANI,
1991) e eletrodomésticos que produzem ruídos de semelhante intensidade.
Na escola, onde permanece em média quatro horas por dia, o ruído
pode atingir até 94,3dB(A), com a média 70dB(A) (CELANI; BEVILÁCQUA;
RAMOS,1994; FRANÇA, 2000). Quando se tornar um adolescente,
serão agregados a essa exposição seus hábitos de lazer (motocicleta,
discoteca,
esse indivíduo poderá passar de 8 a 12 horas por dia, em média, exposto
a elevados níveis de pressão sonora em seu ambiente de trabalho.
A Conferência da Terra (ECO 92), realizada no Rio de Janeiro, em 1992,
endossou a Agenda 21, um programa de ação mundial para a promoção
do desenvolvimento sustentável, que envolve modificação de conceitos
e práticas referentes ao desenvolvimento econômico e social.
Neste contexto, o ruído foi considerado a terceira maior causa de poluição
ambiental, atrás da poluição da água e do ar. O ruído pode ser
visto como o risco de agravo à saúde que atinge maior número de trabalhadores.
Estudos apresentados na ECO 92 indicam que 16% da po
walkman) e o ruído urbano. Ao entrar na fase adulta,9pulação dos países ligados à Cooperação de Desenvolvimento Econômico
(ODCE), algo em torno de 110 milhões de pessoas, está exposta a
níveis de ruído que provocam doenças no ser humano.
Esse estilo de vida, nem sempre opcional, leva à incorporação do ruído
às nossas vidas, como se fosse algo natural e, portanto, inofensivo.
Esse comportamento, bastante nocivo à saúde, torna-se mais perigoso
quando se trata de ruído no ambiente de trabalho, pela sua intensidade,
tempo de exposição e efeitos combinados com outros fatores de
risco, como produtos químicos ou vibração (SILVA, 2002).
Agentes químicos ou ambientais podem, em alguns casos, causar perdas
auditivas com as mesmas características audiométricas das perdas
por ruído (MORATA; LEMASTERS, 1995), havendo alta variabilidade
entre os casos, a qual pode ser atribuída aos seguintes fatores: multiplicidade
de produtos químicos existentes (com diferentes estruturas
moleculares), diferenças entre ambientes de trabalho, infinitas combinações
de produtos químicos e variações na intensidade e nos parâmetros
de exposição – aguda, intermitente ou crônica.
As investigações publicadas até o momento indicam que os efeitos dos
solventes podem ser detectados a partir de dois ou três anos de exposição,
mais precocemente do que os efeitos do ruído (MORATA et al.,
1993; MORATA; DUNN; SIEB, 1997). Um outro estudo, entretanto, somente
detectou efeito significante dos solventes a partir de cinco anos
de exposição (JACOBSEN et al., 1993). A questão da latência depende,
certamente, do produto em consideração e das características da exposição,
e necessita ser explorada mais extensivamente.
As propriedades ototóxicas de produtos químicos industriais e a interação
destes com o ruído somente foram investigadas para um número
reduzido de substâncias. Neste cenário, devem ser obtidas informações
sobre a toxicidade e neurotoxicidade das exposições químicas
10
e das queixas apresentadas pelas populações expostas. Estas servirão
para uma avaliação preliminar de risco potencial à audição, para que
então seja possível a tomada de decisões quanto às medidas de avaliação
e prevenção a serem adotadas.
O som é definido como qualquer perturbação vibratória em um meio
elástico, que produza sensação auditiva (MERLUZZI, 1981). O ruído é
um sinal acústico aperiódico, originado da superposição de vários movimentos
de vibração com diferentes freqüências que não apresentam
relação entre si (FELDMAN; GRIMES, 1985). Portanto, do ponto de vista
da Acústica Física, podemos dizer que a definição de ruído é englobada
pela definição de som.
Em relação a Psicoacústica, enquanto o som é utilizado para descrever
sensações prazerosas, o ruído é usado para descrever sons indesejáveis ou
desagradáveis, o que traz um aspecto de subjetividade à sua definição.
Quando o ruído é intenso e a exposição a ele é continuada, em média
85dB(A) por oito horas por dia, ocorrem alterações estruturais na orelha
interna, que determinam a ocorrência da Pair (CID 10 – H83.3). A
Pair é o agravo mais freqüente à saúde dos trabalhadores, estando presente
em diversos ramos de atividade, principalmente siderurgia, metalurgia,
gráfica, têxteis, papel e papelão, vidraria, entre outros.
Além dos sintomas auditivos freqüentes – quais sejam perda auditiva, dificuldade
de compreensão de fala, zumbido e intolerância a sons intensos
–, o trabalhador portador de Pair também apresenta queixas, como
cefaléia, tontura, irritabilidade e problemas digestivos, entre outros.
Morata e Lemasters (2001) observam a importância de estudos sobre
a Pair, utilizando o método epidemiológico, o que traz confiabilidade
aos resultados obtidos e permite a reprodução desses mesmos estudos.
11
Quando a exposição ao ruído é de forma súbita e muito intensa, pode
ocorrer o trauma acústico, lesando, temporária ou definitivamente, diversas
estruturas do ouvido. Outro tipo de alteração auditiva provocado
pela exposição ao ruído intenso é a mudança transitória de limiar,
que se caracteriza por uma diminuição da acuidade auditiva que pode
retornar ao normal, após um período de afastamento do ruído.
A Norma Regulamentadora n.º 15 (NR-15), da Portaria MTb n.º
3.214/1978 (BRASIL, 1978), estabelece os limites de exposição a ruído
contínuo, conforme a Tabela 1, a seguir.
Tabela 1 – Limites de Tolerância (LTs) para ruído contínuo ou intermitente
(NR-15)
Nível de ruído dB(A) Máxima exposição diária permissível
85 8 horas
86 7 horas
87 6 horas
88 5 horas
89 4 horas e 30 minutos
90 4 horas
91 3 horas e 30 minutos
92 3 horas
93 2 horas e 30 minutos
94 2 horas
95 1 hora e 45 minutos
98 1 hora e 15 minutos
100 1 hora
102 45 minutos
104 35 minutos
105 30 minutos
106 25 minutos
108 20 minutos
110 15 minutos
112 10 minutos
114 8 minutos
115 7 minutos
12
O limite de tolerância para ruído do tipo impacto será de 130dB(A),
de acordo com a NR-15. Nos intervalos entre os picos, o ruído existente
deverá ser avaliado como ruído contínuo.
Como conseqüência à exposição continuada a ruído elevado, o trabalhador
pode apresentar a Pair.
13
2 ESCOPO
2.1 Definição
Perda Auditiva Induzida por Ruído (Pair) é a perda provocada pela exposição
por tempo prolongado ao ruído. Configura-se como uma perda
auditiva do tipo neurossensorial, geralmente bilateral, irreversível e
progressiva com o tempo de exposição ao ruído (CID 10 – H 83.3).
Consideram-se como sinônimos: perda auditiva por exposição ao ruído
no trabalho, perda auditiva ocupacional, surdez profissional, disacusia
ocupacional, perda auditiva induzida por níveis elevados de pressão
sonora, perda auditiva induzida por ruído ocupacional, perda auditiva
neurossensorial por exposição continuada a níveis elevados de
pressão sonora de origem ocupacional.
2.2 Tipo de protocolo
Este tipo de protocolo tem a função de articulação, no âmbito do SUS,
de ações de prevenção, promoção, diagnóstico, tratamento, reabilitação
e vigilância em saúde do trabalhador, urbano e rural, independentemente
do vínculo empregatício e do tipo de inserção no mercado de
trabalho.
2.3 Público-Alvo
Este Protocolo se destina a todos os profissionais de saúde da rede SUS,
nos seus três níveis de atenção, e a outros que lidam com os diversos
aspectos decorrentes da perda auditiva, tais como assistentes sociais,
auditores fiscais, enfermeiros, engenheiros, epidemiologistas, fisioterapeutas,
fonoaudiólogos, peritos, profissionais da área de Vigilância em
Saúde do Trabalhador, médicos, toxicologistas, químicos, etc.
14
2.4 Objetivo
Este Protocolo tem como objetivo auxiliar os profissionais da rede do
SUS a identificar e notificar os casos de Pair, conforme determina a Portaria
n.º 777, de 28/4/04 (BRASIL, 2004), bem como dar subsídios aos
órgãos de vigilância para intervenções nos ambientes de trabalho.
2.5 Benefícios
A adoção do Protocolo estabelece a utilização de critérios definidos
em consenso por especialistas e permite uniformidade no tratamento
e na leitura epidemiológica dos dados, o que contribuirá para a identificação
da real magnitude de casos de perda auditiva em trabalhadores
relacionados à exposição ao ruído e/ou às substâncias químicas no
Brasil, e permitirá iniciar um processo de vigilância no País.
A partir da notificação da Pair, será possível conhecer sua prevalência
para tornar eficaz qualquer planejamento de ações de capacitação e
organização de recursos em função da capacidade instalada necessária
para prevenir e diagnosticar Pair, assim como reabilitar os portadores
dessa doença.
Essas ações poderiam evitar que inúmeros trabalhadores fossem excluídos
do mercado de trabalho, o que gera graves conseqüências ao
País, apesar de não apresentarem incapacidade por serem portadores
de perda auditiva.
15
3 EPIDEMIOLOGIA
Os dados epidemiológicos sobre perda auditiva no Brasil são escassos e
referem-se a determinados ramos de atividades e, portanto, não há registros
epidemiológicos que caracterizem a real situação. Os dados disponíveis
sobre as ocorrências dão uma idéia parcial da situação de risco
relacionada à perda auditiva.
Estima-se que 25% da população trabalhadora exposta (BERGSTRÖM;
NYSTRÖM, 1986; CARNICELLI, 1988; MORATA, 1990; PRÓSPERO,
1999) seja portadora de Pair em algum grau. Apesar de ser o agravo
mais freqüente à saúde dos trabalhadores, ainda são pouco conhecidos
seus dados de prevalência no Brasil. Isso reforça a importância da
notificação, que torna possível o conhecimento da realidade e o dimensionamento
das ações de prevenção e assistência necessárias.
16
4 METODOLOGIA DE
ELABORAÇÃO DO PROTOCOLO
• Elaboração, envio e análise de questionário enviado aos
Cerests, para conhecer suas experiências e necessidades
em relação aos casos de Pair.
• Revisão bibliográfica e elaboração do texto-base.
• Reunião com especialistas para avaliação do documento-
base.
• Envio para publicação e consulta pública.
• Revisão pós-consulta pública.
• Redação final.
17
5 RECOMENDAÇÕES
5.1 Diagnóstico
5.1.1 Efeitos auditivos da exposição ao ruído
A maior característica da Pair é a degeneração das células ciliadas do
órgão de Corti. Recentemente tem sido demonstrado o desencadeamento
de lesões e de apoptose celular em decorrência da oxidação
provocada pela presença de radicais livres formados pelo excesso de
estimulação sonora ou pela exposição a determinados agentes químicos.
Esses achados têm levado ao estudo de substâncias e condições
capazes de proteger as células ciliadas cocleares contra as agressões
do ruído e dos produtos químicos (OLIVEIRA, 2001, 2002; HYPPOLITO,
2003).
Em 1998, o Comitê Nacional de Ruído e Conservação Auditiva definiu
como características da Pair:
• Ser sempre neurossensorial, uma vez que a lesão é no órgão
de Corti da orelha interna.
• Ser geralmente bilateral, com padrões similares. Em algumas
situações, observam-se diferenças entre os graus de
perda das orelhas.
• Geralmente, não produzir perda maior que 40dB(NA) nas
freqüências baixas e que 75dB(NA) nas altas.
• A sua progressão cessa com o fim da exposição ao ruído
intenso.
• A presença de Pair não torna a orelha mais sensível ao ruído;
à medida que aumenta o limiar, a progressão da perda
se dá de forma mais lenta.
• A perda tem seu início e predomínio nas freqüências de 3,
4 ou 6 kHz, progredindo, posteriormente, para 8, 2, 1, 0,5
e 0,25 kHz.
18
• Em condições estáveis de exposição, as perdas em 3, 4 ou
6 kHz, geralmente atingirão um nível máximo, em cerca
de 10 a 15 anos.
• O trabalhador portador de Pair pode desenvolver intolerância
a sons intensos, queixar-se de zumbido e de diminuição
de inteligibilidade da fala, com prejuízo da comunicação
oral.
O American College of Occupational and Environmental Medicine
(Acoem), em 2003, apresenta como principais características da Pair:
• Perda auditiva sensório-neural com comprometimento
das células ciliadas da orelha interna.
• Quase sempre bilateral.
• Seu primeiro sinal é um rebaixamento no limiar audiométrico
de 3, 4 ou 6kHz. No início da perda, a média dos limiares
de 500, 1 e 2kHz é melhor do que a média de 3,4
ou 6kHz. O limiar de 8kHz tem que ser melhor do que o
pior limiar.
• Em condições normais, apenas a exposição ao ruído não
produz perdas maiores do que 75dB em freqüências altas
e do que 40dB nas baixas.
• A progressão da perda auditiva decorrente da exposição
crônica é maior nos primeiros 10 a 15 anos e tende a diminuir
com a piora dos limiares.
• Evidências científicas indicam que a orelha com exposições
prévias a ruído não são mais sensíveis a futuras exposições.
Uma vez cessada a exposição, a Pair não progride.
• O risco de Pair aumenta muito quando a média da exposição
está acima de 85dB(A) por oito horas diárias. As exposições
contínuas são piores do que as intermitentes,
porém, curtas exposições a ruído intenso também podem
desencadear perdas auditivas. Quando o histórico
identificar o uso de protetores auditivos, deve ser considerada
a atenuação real do mesmo, assim como a variabilidade
individual durante o seu uso.
19
A deficiência auditiva provocada pela exposição continuada a ruído
pode provocar diversas limitações auditivas funcionais, as quais referem-
se, além da alteração da sensibilidade auditiva, às alterações de seletividade
de freqüência, das resoluções temporal e espacial, do recrutamento
e do zumbido (SAMELLI, 2004).
A alteração da seletividade de freqüência provoca dificuldades na discriminação
auditiva. Essa lesão provoca aumento do tempo mínimo
requerido para resolver um evento sonoro (resolução temporal), o
que, principalmente associado com a reverberação dos ambientes de
trabalho, provoca limitação da capacidade do portador de Pair em reconhecer
sons (BAMFORD; SAUNDERS, 1991).
Quando o indivíduo é portador de uma Pair, que tem como característica
ser neurossensorial, ocorre uma redução na faixa dinâmica entre
o limiar auditivo e o limiar de desconforto, provocando um aumento
na ocorrência de recrutamento (fenômeno de crescimento rápido e
anormal da sensação de intensidade sonora) e, portanto, um aumento
da sensação de desconforto. Isso é comum nos ambientes de trabalho
com elevados níveis de pressão sonora.
O zumbido é um dos sintomas mais comumente relatados pelos portadores
de Pair, e provoca muito incômodo (KANDEL; SCHWARTZ;
JUSSEL, 2003). Ele é definido como sendo a manifestação do mau funcionamento,
no processamento de sinais auditivos envolvendo componentes
perceptuais e psicológicos (VESTERAGER, 1997). Num estudo
com 3.466 trabalhadores requerentes de indenização por Pair, Mc
Shane, Hyde Alberti (1988) observaram uma prevalência de zumbido
de 49,8%. Destes, 29,2% afirmaram que o zumbido era o problema
principal.
As dificuldades de compreensão de fala são as mais relatadas pelo trabalhador
portador de Pair, cujo padrão de fala poderá sofrer alterações,
de acordo com o grau de perda auditiva.
20
5.1.2 Efeitos não-auditivos da exposição ao ruído
O ruído certamente não é o único fator presente no ambiente de trabalho
capaz de desencadear efeitos nocivos à saúde em geral, como
nervosismo, irritabilidade, cefaléia, insônia, alterações circulatórias, alteração
de visão, alterações gastrointestinais, entre outros apontados
como efeitos não-auditivos.
Quando o consideramos como um fator de estresse, fica mais fácil a
compreensão da sintomatologia apresentada.
O estresse é definido por Selye (1936), como sendo uma “resposta não
específica do corpo a qualquer exigência feita sobre ele; é o conjunto
de defesas do corpo contra qualquer forma de estímulo nocivo. Portanto,
estresse não é doença e sim tentativa de adaptação (reação de
luta ou fuga)”.
Os fatos em si não são estressantes, é a forma como cada indivíduo interpreta
e reage a eles que os torna estressantes. Por isso, o estresse depende
da relação entre a pessoa e o ambiente, que pode estar sobrecarregando
ou excedendo os seus recursos e ameaçando o seu bemestar.
A sintomatologia do estresse é dividida em três etapas: na primeira,
chamada de reação de alarme, observa-se aumento de pressão sangüínea,
de freqüência cardíaca e respiratória, e diminuição da taxa de digestão;
na segunda etapa, chamada de reação de resistência, o corpo
começa a liberar estoques de açúcar e gordura, esgotando seus recursos,
o que provoca cansaço, irritabilidade, ansiedade, problemas de memória
e surgimento de doenças agudas como gripes; na terceira etapa,
a da exaustão, os estoques de energia são esgotados, tornando o indivíduo
cronicamente estressado, observando-se, então, insônia, erros
de julgamento, mudanças de personalidade, doenças crônicas coronarianas,
respiratórias, digestivas, mentais e outras (STELLMAN; DAUM,
1975).
21
São definidos como estressores psicossociais do ambiente de trabalho:
a) Sobrecarga quantitativa: muito a fazer; excessiva pressão de
tempo.
b) Sobrecarga qualitativa: conteúdo da tarefa muito limitado;
ausência de variações no trabalho; baixa demanda de criatividade;
poucas oportunidades de interação social.
c) Ausência de controle sobre o ambiente e sobre a organização
do trabalho.
d) Ausência de suporte social: relações inadequadas no trabalho
e em casa.
Portanto, podemos concluir que, como o ruído é um agente de risco
potencialmente estressor, pode trazer, como efeitos nocivos à saúde,
não só os auditivos, mas toda uma gama de sintomatologia relacionada
ao estresse, e que faz parte dos chamados efeitos não-auditivos.
Dentro desses efeitos, é fundamental esclarecer melhor, aqueles relacionados
à comunicação, importante conseqüência da perda auditiva
na vida do trabalhador, que se caracteriza tanto como uma das conseqüências
da lesão auditiva como também, diretamente, um fator de
estresse.
De acordo com os estudos de Hètu, Lalande e Getty (1987), o trabalhador
apresenta, como conseqüências da Pair:
• Em relação à percepção ambiental: dificuldades para ouvir
sons de alarme, sons domésticos, dificuldade para compreender
a fala em grandes salas (igrejas, festas), necessidade
de alto volume de televisão e rádio.
• Problemas de comunicação: em grupos, lugares ruidosos,
carro, ônibus, telefone.
22
Esses fatores podem provocar os seguintes efeitos:
• Esforço e fadiga: atenção e concentração excessiva durante
a realização de tarefas que impliquem a discriminação
auditiva.
• Ansiedade: irritação e aborrecimentos causados pelo
zumbido, intolerância a lugares ruidosos e a interações
sociais, aborrecimento pela consciência da deterioração
da audição.
• Dificuldades nas relações familiares: confusões pelas dificuldades
de comunicação, irritabilidade pela incompreensão
familiar.
• Isolamento.
• Auto-imagem negativa: vê-se como surdo, velho ou incapaz.
Sintetizando, Seligman (2001) indica como sinais e sintomas
da Pair:
a) Auditivos:
• Perda auditiva.
• Zumbidos.
• Dificuldades no entendimento de fala.
• Outros sintomas auditivos menos freqüentes: algiacusia,
sensação de audição “abafada”, dificuldade na localização
da fonte sonora.
b) Não-auditivos:
• Transtornos da comunicação.
• Alterações do sono.
• Transtornos neurológicos.
• Transtornos vestibulares.
• Transtornos digestivos.
• Transtornos comportamentais.
23
c) Outros efeitos do ruído
• Transtornos cardiovasculares
• Transtornos hormonais
5.2 Avaliação da Pair
A avaliação do trabalhador exposto a ruído consta de avaliação clínica e
ocupacional, na qual pesquisa-se a exposição ao risco, pregressa e atual,
considerando-se os sintomas característicos, descritos anteriormente.
É importante o detalhamento da exposição, para que seja possível buscar
relações entre a exposição e os sinais e sintomas. Dessa forma, a anamnese
ocupacional configura-se como instrumento fundamental para a
identificação do risco.
O conhecimento sobre o ambiente de trabalho também pode ser feito
por meio de visita ao local, avaliação de laudos técnicos da própria empresa
e informações sobre fiscalizações, além do relato do paciente.
5.2.1 A avaliação dos efeitos auditivos da Pair
Para a confirmação da existência de alterações auditivas, é fundamental
a realização da avaliação audiológica. A avaliação audiológica é formada
por uma bateria de exames:
• Audiometria tonal por via aérea.
• Audiometria tonal por via óssea.
• Logoaudiometria.
• Imitanciometria.
Essa avaliação deve ser feita sob determinadas condições, estabelecidas
pela Portaria n.º 19, da Norma Regulamentadora n.º 7 (NR-7):
• Utilização de cabina acústica.
• Utilização de equipamento calibrado.
24
• Repouso acústico de 14 horas.
• Profissional qualificado para a realização do exame (médico
ou fonoaudiólogo).
Essas condições são fundamentais para que o exame seja confiável,
principalmente considerando-se que a audiometria tonal é um exame
subjetivo. A necessidade do repouso auditivo se dá em função da existência
da Mudança Temporária de Limiar (MTL), que ocorre após exposição
ao ruído e que pode ser confundida com uma Pair. Além desses
fatores, definidos como extrínsecos ao exame, existem os fatores intrínsecos,
que se referem ao paciente e suas condições gerais, motivação,
inteligência, atenção, familiaridade com a tarefa, interpretação da
instrução do exame.
O resultado será compatível com Pair quando apresentar as características
descritas anteriormente.
Existem várias classificações para avaliação da Pair, mas nenhuma delas,
na atualidade, consegue resolver todos os problemas de uma interpretação
técnica e cientificamente fundamentada. Mais complexa
ainda é a aplicabilidade destes critérios, sob o aspecto da classificação
dos graus de incapacidade laborativa com finalidade médico-pericial
(MENDES, 2003).
5.2.2 Avaliação dos efeitos não-auditivos da Pair
A avaliação dos efeitos não-auditivos da exposição ao ruído está relacionada
com o significado da perda de audição e suas conseqüências
na vida diária do indivíduo. Essa avaliação se faz necessária para indicar
de que forma e quanto essa perda auditiva está interferindo na
vida pessoal e profissional do indivíduo, possibilitando o real dimensionamento
do problema, assim como direcionando possíveis ações
de reabi litação.
25
Ela pode ser feita utilizando-se a própria anamnese ocupacional para
caracterização dos sintomas não-auditivos que podem estar relacionados
à exposição ao ruído e à própria perda auditiva, assim como outros
instrumentos padronizados específicos para o levantamento de dificuldades
de vida diária (principalmente comunicação) como questionários
de auto-avaliação.
Outro importante instrumento é a
Incapacidade e Saúde
Mundial da Saúde e Organização Pan-Americana da Saúde. O objetivo
dessa classificação é proporcionar bases científicas para a compreensão
e o estudo da saúde e dos casos relacionados à saúde. Ela fornece
uma descrição de situações relacionadas ao funcionamento humano
e suas restrições, envolvendo funções e estruturas corporais e atividades
e participação, relacionados às ações tanto individuais como coletivas.
Embora seja bastante adequada, essa classificação ainda não é
de uso corrente no SUS.
Classificação Internacional de Funcionalidade,, publicada em 2003 pela Organização5.3 Diagnóstico diferencial
É importante diferenciar a Pair de outros agravos auditivos que, apesar
de terem o mesmo agente etiológico, também com possibilidade de
ocorrência no ambiente de trabalho, possuem características diferentes
e não são objetos deste Protocolo. Esses agravos são descritos abaixo
para conhecimento.
5.3.1 Trauma acústico
É uma perda auditiva súbita, decorrente de uma única exposição a ruído
intenso (HUNGRIA, 1995). Quando ocorre uma explosão, a descompressão
brusca e violenta pode acarretar dor e lesões simultâneas
da orelha média, como rotura da membrana timpânica e/ou desarticulação
dos ossículos, assim como distúrbios vestibulares (vertigem
e perturbações de equilíbrio). Nesse caso, o som chegará com menor
energia na orelha interna, lesando menos essa região.
26
Geralmente, a intensidade sonora capaz de provocar trauma acústico é
de 120dB(NA) ou 140dB(NPS), tendo como origem explosões de fogos
de artifícios, disparos de armas de fogo, ruído de motores a explosão e
alguns tipos de máquinas de grande impacto.
O elemento causador dessa perda auditiva é, geralmente, muito traumático
e a pessoa envolvida não tem dificuldade em especificar o início
do problema auditivo.
Normalmente, além da perda auditiva que é percebida de imediato, o
paciente costuma relatar a presença de zumbido. Pode ocorrer uma
melhora dos sintomas, após alguns dias. É recomendável a realização
de avaliação audiológica, imediatamente depois de ocorrido o trauma,
com repetição em intervalos aumentados, até a observação da estabilização
do quadro audiológico.
5.3.2 Mudança Transitória de Limiar (MTL)
Também conhecida como TTS (Temporary Treshold Shift), é uma elevação
do limiar de audibilidade que se recupera gradualmente, após a
exposição ao ruído (SANTOS; MORATA, 1994).
As variações na MTL ainda são controversas, mas, de maneira geral, observa-
se que:
1 - Os ruídos de alta freqüência são mais nocivos que os de baixa
freqüência, principalmente na faixa entre 2kHz a 6kHz.
2 - A MTL começa a partir de uma exposição a 75dB(A) e, acima
desse nível, ela aumentará proporcionalmente ao aumento
de intensidade e duração do ruído.
27
3 - A exposição contínua é mais nociva do que a interrompida.
4 - A suscetibilidade individual segue uma distribuição normal.
Segundo Merluzzi (1981), a recuperação dos limiares auditivos tem um
andamento proporcional ao logaritmo do tempo, sendo que a maior
parte da MTL é recuperada nas primeiras duas a três horas. O restante
da recuperação pode levar até 16 horas para se completar, dependendo
da intensidade do estímulo.
São observadas discretas alterações intracelulares, edema das terminações
nervosas junto às células ciliadas, alterações vasculares, químicas
e exaustão metabólica, além da diminuição da rigidez dos estereocílios,
que ocasionam uma redução na capacidade das células em perceberem
a energia sonora que as atingem (SANTOS; MORATA, 1994).
Essas alterações podem ser reversíveis, de acordo com o tempo e a intensidade
da exposição.
A fadiga auditiva dessas estruturas pode ser considerada anormal
quando a mudança de limiar permanece por mais de 16 horas, após o
término da exposição.
5.3.3 Situações possíveis no diagnóstico
a) Quando o diagnóstico for feito a partir de apenas uma avaliação
audiológica, deve-se considerar, principalmente que:
• O tipo de perda auditiva é sempre neurossensorial.
• A perda auditiva é geralmente bilateral, com padrões similares,
podendo, em alguns casos, haver diferenças entre
os graus de perda das orelhas.
• Geralmente, não produz perda maior que 40dB(NA) nas
freqüências baixas e que 75 dB(NA) nas altas.
• O trabalhador portador de Pair pode desenvolver intolerância
a sons intensos, queixar-se de zumbido e diminuição
de inteligibilidade da fala, com prejuízo da comunicação
oral.
28
b) Quando houver avaliações audiológicas anteriores, estas devem
ser comparadas, procurando observar a ocorrência de
progressão da perda auditiva, que na Pair tem seu início e predomínio
nas freqüências de 3, 4 ou 6kHz, progredindo, posteriormente
para 8, 2, 1, 0,5 e 0,25kHz. Da mesma forma, deve
ser considerado que, em condições estáveis de exposição, as
perdas em 3, 4 ou 6kHz, geralmente atingirão um nível máximo,
em cerca de 10 a 15 anos.
O diagnóstico deverá, portanto, englobar a avaliação clínica e ocupacional,
seguida de avaliação audiológica, podendo ser feito em qualquer
dos níveis de atenção à saúde do SUS.
5.3.4 Exposição ao ruído não relacionada ao trabalho
É freqüente a exposição de trabalhadores ao ruído em atividades de
lazer. Por apresentarem configuração clínica e audiológica semelhante
a das perdas auditivas relacionadas ao trabalho, devem sempre ser
lembradas e pesquisadas. Hábitos exagerados com música, prática de
tiro e caça, esportes que envolvem motores, oficinas caseiras, entre outros
são itens obrigatórios da anamnese (IBAÑEZ; SCHNEIDER; SELIGMAN,
2001).
5.4 Tratamento e reabilitação
Não existe até o momento tratamento para Pair. O fundamental, além da
notificação que dará início ao processo de vigilância em saúde, é o acompanhamento
da progressão da perda auditiva por meio de avaliações audiológicas
periódicas. Essas avaliações podem ser realizadas em serviço
conveniado da empresa onde o trabalhador trabalha ou na rede pública
de saúde, na atenção secundária ou terciária, que dispuser do serviço.
A reabilitação pode ser feita por meio de ações terapêuticas individuais e
em grupo, a partir da análise cuidadosa da avaliação audiológica do trabalhador.
Esse serviço poderá ser realizado na atenção secundária ou terciária,
desde que exista o profissional capacitado, o fonoaudiólogo.
29
É importante esclarecer que a Pair não provoca incapacidade para o trabalho,
entretanto, pode ocasionar limitações na realização de tarefas diversas.
Cada caso deverá ser avaliado em relação às dificuldades apresentadas
para orientar as ações de reabilitação do trabalhador e adequação
do ambiente de trabalho.
5.5 Prevenção
Sendo o ruído um risco presente nos ambientes de trabalho, as ações de
prevenção devem priorizar esse ambiente. Como descrito anteriormente,
existem limites de exposição preconizados pela legislação, bem como
orientações sobre programas de prevenção e controle de riscos, os quais
devem ser seguidos pela empresa. Cabe ao Ministério do Trabalho, por
meio das Delegacias Regionais do Trabalho (DRT), e ao serviço de vigilância
à saúde a fiscalização do cumprimento da legislação pertinente.
Para isso, é fundamental que primeiro seja feita uma detalhada observação
do processo produtivo, por meio da qual serão localizados os
pontos de maior risco auditivo (considerando-se também número e
idade dos expostos), o tipo de ruído, as características da função e os
horários de maior ritmo de produção. Essas informações são obtidas
pela observação direta, levantamento de documentação da empresa e
conversa com os trabalhadores.
As empresas devem manter, de acordo com as Normas Regulamentadoras
do Ministério do Trabalho, um Programa de Prevenção de Riscos
Ambientais (PPRA–NR9), no qual os diversos riscos existentes no
trabalho devem ser identificados e quantificados para, a partir dessa
informação, direcionar as ações do Programa de Controle Médico
de Saúde Ocupacional (PCMSO-NR7), que procederá às avaliações de
saúde dos trabalhadores.
Em relação ao risco ruído, existe um programa específico para seu gerenciamento,
o qual esquematicamente pode ser assim apresentado
(FIORINI; NASCIMENTO, 2001):
30
1. Designação de responsabilidade: momento de atribuição de
responsabilidades para cada membro da equipe envolvido.
2. Avaliação, gerenciamento e controle dos riscos: etapa na qual,
a partir do conhecimento da situação de risco, são estabelecidas
as metas a serem atingidas.
3. Gerenciamento audiométrico: estabelece os procedimentos
de avaliação audiológica e seguimento do trabalhador exposto
a ruído.
4. Proteção auditiva: análise para escolha do tipo mais adequado
de proteção auditiva individual para o trabalhador.
5. Treinamento e programas educacionais: desenvolvimento de
estratégias educacionais e divulgação dos resultados de cada
etapa do programa.
6. Auditoria do programa de controle: garante a contínua avaliação
da eficácia das medidas adotadas.
As ações de controle da Pair estão relacionadas ao controle do ruído.
São as medidas de controle da exposição na fonte, na trajetória e no
indivíduo. Além dessas, podemos dispor de medidas organizacionais,
como redução de jornada, estabelecimento de pausas e mudança de
função.
A avaliação audiológica periódica permite o acompanhamento da progressão
da perda auditiva, que pode variar de acordo com a intensidade
e com o tempo de exposição, além da suscetibilidade individual. A velocidade
da progressão da perda auditiva determinará a eficácia das medidas
de proteção tomadas e a necessidade da aplicação de outras. Os
efeitos extra-auditivos devem ser considerados nessa avaliação, apesar
de não serem previstos pela legislação.
As ações educativas junto aos trabalhadores, para que compreendam
a dimensão do problema e as formas de evitá-lo, são fundamentais no
controle da Pair.
31
A avaliação constante do programa é importante para verificar sua eficácia.
A melhor forma de prevenção é a informação. Portanto, ao saber que
o ruído provoca perda auditiva e que sua acuidade auditiva deve ser
acompanhada, o trabalhador já ficará mais sensibilizado para essa
questão e poderá buscar orientações especializadas num Centro de
Referência de Saúde do Trabalhador.
Cabe, portanto, a todos os níveis de atenção à saúde, o acolhimento
deste trabalhador, fornecendo as informações básicas e dando início
ao processo de diagnóstico, notificação e acompanhamento do caso.
Considerando-se que a perda auditiva é irreversível e progressiva e que
poderia ser evitada com a eliminação ou redução da exposição, é fundamental
que qualquer caso de Pair seja indicativo de necessidade de
fiscalização e intervenção.
O serviço de assistência à saúde, em qualquer nível, deve orientar o trabalhador
a respeito do risco auditivo e acompanhar sua condição auditiva
no decorrer do tempo, dando subsídios aos serviços de fiscalização
e recebendo outros casos, por eles encaminhados.
5.6 Notificação
Todo caso de Perda Auditiva Induzida por Ruído é passível de notificação
compulsória pelo SUS, segundo parâmetro da Portaria GM/MS/
N.º 777, de 28 de abril de 2004.
Da mesma forma, todo caso de PAIR deve ser comunicado à Previdência
Social, por meio de abertura de comunicação de Acidente de Trabalho
(CAT).
32
Os exames audiométricos dos trabalhadores avaliados devem ser incluídos,
via
acesso ao sistema (e a conseqüente obrigatoriedade de inclusão de
todo exame audiométrico realizado ou solicitado) os Centros de Referência
em Saúde do Trabalhador e, após pactuação mediada pela responsável
estadual, os serviços especializados de otorrinolaringologia
ou de audiologia, públicos ou privados. As unidades básicas de saúde
que realizarem notificações de Pair devem enviar ao Cerest mais próximo
cópia do exame para sua inclusão.
web, no sistema de cadastro de exames audiométricos. Terão33
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ANEXO
Anexo A – FLUXOGRAMA
Atenção Básica ou Local de Atendimento Média e / ou Alta Complexidade
Vigilância do
ambiente de
trabalho
Anamnese e
investigação da
exposição a ruído e
exame físico com
otoscopia
Paciente com sintomas
sugestivos de Pair ou exposto
a ruídos no local de trabalho
Realizar ações de
controle e prevenção
Paciente
possui exame
audiométrico
prévio
( até 1 a no) ?
É possível o médico
realizar o diagnóstico
com a história do
paciente + exame
audiométrico
disponível ?
Encaminhar para
serviço especializado
p / avaliação médica e
audiológica
Tratamento e
reabilitação
Notificar Sinan
Investigação
diagnóstica
sugere
Pair ?
Sim
Acompanhamento
clínico
Não
Não
Sim
Não
Notificação ,
reabilitação e
investigação
Há evidências
de exposição
a ruído no
trabalho?
Sim
Encaminhar para
otorrinolaringologista
Não
Há sintomas
auditivos ?
Sinais e Sintomas de Pair:
Auditivos
Perda auditiva
Zumbidos
Dificuldades no entendimento de fala
Algiacusia
Sensação de audição “abafada”
Dificuldade na localização
da fonte sonora
Não-auditivos
Transtornos da comunicação
Alterações do sono
Transtornos neurológicos
Transtornos vestibulares
Transtornos digestivos
Sim
Encaminhar para
o Centro de
Referência
Inconclusivo
Reavaliação
Tr anstornos comportamentaisCritérios Diagnósticos de Pair
Sim
Ex posição a níveis sonoros elevadosPerda Auditiva Induzida por Ruído
EDITORA MS
Coordenação-Geral de Documentação e Informação/SAA/SE
MINISTÉRIO DA SAÚDE
(Normalização, revisão, editoração, impressão, acabamento e expedição)
SIA, trecho 4, lotes 540/610 – CEP: 71200-040
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E-mail
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